基于“天人相應”理論探析冠心病的中醫時間醫學內涵

摘    要：《黃帝內經》中提出“天人合一”理念，人體的陰陽、氣血隨外界的晝夜節律、年節律、子午流注、五運六氣等呈現周期樣變化，是中醫時間醫學的主要內容?；诠谛牟』颊叩牟∫虿C探析陰陽、氣血、六淫邪氣等方面在晝夜及四時的變化情況，冠心病患者病情變化呈四時節律冬季、夏季加重，日節律夜間及上午多發，年節律火運太過與水運太過之年、陽明燥金司天之年、少陰君火在泉之年發病人數最多，時支午時、未時發病人數最多。根據冠心病患者病情的時間節律選擇適合的時間治療可顯著提高治療療效。

關鍵詞:冠心病;中醫時間醫學;四時節律;晝夜節律;五運六氣;

Analysis of the Time Medicine Connotation of Coronary Heart Disease

Based on the Theory of "Correspondence Between Heaven and Man'

MA Hongyu LIU Bingyi WU Zhibiao SHI Mei

ZHANG Ze

Liaoning University of Traditional Chinese Medicine The ffliated Hospital of Liaoning University of

Traditional Chinese Medicine

Abstract：The concept of "unity of heaven and man" is proposed in Huangdi Neijing. Yin and Yang, qi and blood of the human body change periodically with the external circadian rhythm, annual rhythm, meridian flow, five transport and six qi, which is the main content of time medicine in traditional Chinese medicine. Analysis based on the etiology and pathogenesis of coronary heart disease patients of Yin and Yang, qi and blood, six aspects such as vessel gas in day and night and the four changes, changes of coronary heart disease patients are four rhythm is aggravating, winter and summer, the rhythm of the night and the morning of multiple years rhythm fire is too with the years of water transportation too, Yang Ming dry gold Yin jun day of the year, a fire in the spring of the year, the largest The highest number of cases occurred at noon and noon. According to the time rhythm of coronary heart disease patients choose the appropriate time treatment can significantly improve the therapeutic effect.

Keyword：coronary heart disease; traditional Chinese medicine time medicine; four-hour rhythm; circadian rhythm; five-elements motions and six climatic;

目前我國心血管疾病患病率和病死率逐年上升，心血管疾病的診斷與治療水平顯著提高，但是該類疾病的死亡率卻仍然呈上升趨勢[1]，防止高危人群發生心血管事件越來越緊要。隨著人們對心臟病發作時間研究的不斷深入，應用時間生物學方法研究心臟病發生發展的規律，因時、擇時防治心臟病越來越受到關注。歷代醫家有許多結合天文歷法等內容論述了時間因素對人體的影響，現代學者有大量的關于中醫時間醫學內容的臨床研究，在我國形成了獨具特色的中醫時間醫學[2]。流行病學研究顯示，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)病情變化與季節、晝夜等有明顯相關性，揭示了人體之內環境與外環境存在同頻共振協調統一的內在規律[3]。

《黃帝內經》中提出的“天人相應”理念，強調了人與自然和諧統一，人體的生理機能以及病理變化與自然界相適應，如人體的陰陽、氣血隨外界的晝夜、四時節氣等節律呈現周期樣變化，貫穿疾病的發生、發展、轉歸的整個過程?！鹅`樞?歲露論》言：“人與天地相參，與日月相應也”，人類在自然界中生活，受化于天地之氣?！鹅`樞·本藏》言：“五臟者，所以參天地，副陰陽，而連四時，化五節者也”，五臟作為一個整體系統不斷調整機體的生理功能以適應自然界的變化，使人體的生理機能和病理變化形成了與自然氣候相適應的節律，正所謂“五臟應時”?；凇疤烊讼鄳崩碚撎接懼嗅t時間醫學觀下冠心病的發生、發展與轉歸與時間節律的相關性，強調中醫時間治療及調護對冠心病患者的重要作用，為減少臨床惡性心血管事件的發生提供新思路。

1 冠心病的病機與發病

根據冠心病的癥狀及發病特點，將其歸為“胸痹”“真心痛”等，張機將其病理機制歸納為“陽微陰弦”，本虛標實之證，即“上焦陽氣不足，下焦陰寒內盛”，認為胸痹是臟腑陰陽氣血虧虛，氣滯、寒凝、血瘀、痰濁、熱毒等病理因素而致心脈痹阻?！陡登嘀髂锌啤ぶ鼐幙坚尅ぬ弁撮T·心腹痛》曰：“心痛之癥有二，一則寒邪侵心而痛,一則火氣焚心而痛”?！堆C論·臟腑病機論》曰：“火結則為結胸,為痞,為火痛;火不宣發則為胸痹”?！夺t林改錯·積塊》又曰：“血受熱則煎熬成塊”，明確指出熱邪可以煎熬致瘀?？梢?冠心病的病機不僅存在陽虛、寒凝、血瘀,還應包括火熱煎熬致瘀。

《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”[4]。疾病的發展、加重或死亡，與機體之內環境和自然界之外環境都有密切關系。外環境包括自然環境和社會環境，內環境指人體的正氣，具有抗邪、康復及對外界環境適應等能力[5]。外部邪氣和人體正氣力量對比、消長變化是影響疾病發生、加重和死亡的根本原因。從天人相應的角度言，人體對外環境適應的能力即正氣，當邪氣亢盛超出了人體生理調節能力的范圍，亦或是正氣受損，邪氣過盛，不能承受自然界之變化時，機體無法通過五臟應時協調來實現內、外環境的統一，最終導致“病臟”病情加重甚至死亡[6]。

2 陽氣在冠心病發生中的重要作用

張介賓在《類經附翼》上講到：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”，強調了陽氣的重要作用，人體的生命活動，依賴陽氣的溫養。陽氣虛損或不能按照其規律正常運行，正氣衰敗，抗邪能力下降，外感內傷諸邪侵犯人體而致病。陽氣之于人體如同太陽之于天體的運行。五臟分陰陽，心居于上焦為陽，五行屬火，心為陽中之陽臟，冠心病的基本病因病機可概括為“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒之邪偏盛而上踞陽位，陽氣在冠心病的發生中起著至關重要的作用。

3 冠心病發病的四時節律

四時節律是人體對四季寒熱交替的一種節律性反映，其本質是陰陽節律，即自然界中事物變化的一種固有規律。陰與陽在相互轉化和相互消長的過程中達到統一，取得動態平衡，才產生了春、夏、秋、冬四季寒、熱、溫、涼的變化,才有了生命的生長壯老已[7]。將四時分陰陽，春夏陽氣升而漸旺屬陽、秋冬陽氣衰而減少屬陰。惲鐵樵先生認為中醫學的五臟,并非單獨的臟器,而是順應四時變化的生理系統，意在強調五臟應時，效法于時。五臟生理活動適應四季環境變化,人體才能保持機能平衡并與外界環境相互協調。

3.1 愈在長夏，甚于冬

《素問·臟氣法時論篇》中明確闡述了五臟之氣效法于何時，與四時之氣相應，言：“心主夏……病在心，愈在長夏；長夏不愈，甚于冬”，即心通于夏氣，遵循邪氣客于身，至其所生而愈，致其所不勝而甚的五行制化規律，心病者多在長夏緩解或痊愈，在冬季加重，在春天維持穩定和持續的狀態，到夏季疾病可出現起色。心系疾病總體呈現冬天加重，夏天緩解的特點，但會因素體體質的差異對四時的反應度會呈現不同的態勢，也會因外環境或內環境的改變而呈現不同的特點。

3.2 陰勝則身寒 耐夏不耐冬

心主血脈的生理功能得以正常的發揮，依賴于心陽的鼓動，心之陽氣不足，無力推動血液運行，亦或是陰寒極盛，血液遇寒則凝都會致病情加重或者死亡。如胸痹的發病機制，《金匱要略》中記載為“陽微陰弦”，陽氣不足而陰邪盤踞于胸中。夏天自然界之陽氣最旺，可助體內之陽氣生長，故心系疾病患者在夏天可以緩解，能耐受。而素體心陽虛或陰寒之氣盛的冠心病患者，冬天自然界之陰寒之氣會加重體內之陰寒，而致身體不能耐受，病情加重。楚永鳳等[8]對110例急性心肌梗死患者的發病時間進行研究,發現冬春寒冷季節發病人數最多；而7、8、9月等月份發病人數較少,占7.25%。對84697例冠心病患者入院及死亡時間分析后亦發現冬季是冠心病患者入院和死亡高發季節[9]，這與《素問·厥論篇》中秋冬之時，陽氣漸衰而陰氣更盛，心系疾病發病更為嚴重的說法一致[10]。

3.3 陽勝則身熱 耐冬不耐夏

陽勝之氣過盛的病人，夏季自然界之陽氣最盛，可助長體內的陽氣，這時素體陽盛的患者就會不耐受而加重疾病，而冬天陰氣旺盛，陽氣過抗之人得陰氣而病情緩解。這與前文看似矛盾，實則非然，心應夏是心臟在氣候環境正常時其生理功能正常,否則會發生病變[11]。如《素問·五常政大論》中提出：“暴熱至，土乃暑，陽氣郁發，甚則心痛”，強調夏季暴熱，心本屬火，火之性熱，若再遇上暑熱之邪而受熱則病，故惡熱。陳金德[12]認為熱邪為心之敵，不論是陽盛所致實熱、陰虛生熱，還是外感熱邪，內生里熱均可生熱使心臟的生理功能發生改變。心主血脈，熱甚火熾則灼傷血脈而迫血妄行，離經之血便是瘀。暑熱之邪為陽邪，易傷津液，脈內包括營血和津液兩部分，津液耗傷則致血流速度緩慢而成瘀；熱毒熾盛煎熬血液，陰傷絡損；津液虧而致血液粘稠，運行緩慢而致瘀，而心脈痹阻正是冠心病的基本病機。此外暑邪易耗氣，天氣太熱易耗傷心氣，心氣虛則無力行血而致心脈痹阻。暑熱之邪客于心脈，陽氣失于宣暢，郁積于內，生熱毒之邪，損傷脈絡而致心脈血流不暢，嚴重者導致心痛。蔣梅先等分析350例急性心肌梗死的發病時間發現8月為其發病的次高峰[13]。上述可發現冠心病的加重或死亡同樣易發生在夏季。

4 冠心病患者發病的日節律

《素問·金匱真言論》曰: “平旦至日中，天之陽，陽中之陽也。日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也。合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也。雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之”。自然界的晝夜變化中蘊含著陰陽消長規律，人體在天地陰陽的交感作用下，體內的陰陽也同樣遵循著晝夜節律不斷消長變化。具有護衛作用的衛氣，其循行與每日晝夜的陰陽變化呈現出“日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰”的周期性變化，從而直接影響人體的生理變化。陽氣作為人體生命活動的動力，在晝夜更替中的盛衰消長推動著人體的物質代謝和生理功能的變化而形成晝夜節律。

4.1 日中慧 夜半甚

人體的陽氣在隨著自然界的盛衰變化而表現出不同的盛衰變化，人們抵御外邪的能力也會因此而不同，故疾病的病情變化表現出“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的規律。五臟分陰陽，心居于上焦為陽，五行屬火，心為陽中之陽臟，冠心病的基本病因病機可概括為“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒之邪偏盛而上踞陽位?！鹅`樞·順氣一日分為四時》載：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧;日中人氣長，長則勝邪，故安;夕則人氣始衰，邪氣始生，故加;夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也”，早晨人體的陽氣開始升發，到中午逐漸隆盛，人體抗邪能力趨強，正氣逐漸旺盛并能夠戰勝邪氣，患者會稍覺安適；傍晚到夜半，人的陽氣開始收斂直至夜半閉藏于五臟，夜則陽衰，人體抗邪能力向弱，邪氣開始增強直至獨居于身，正邪之間的力量對比是疾病發生、加重及死亡的根本原因，因此夜間病情最嚴重。夜間陽氣不足致血液運行緩慢，血液無力運行而停滯成瘀，津液不行則成痰濕，心脈痹阻是胸痹的基本病機，痰、瘀二者皆為冠心病發病的主要致病因素，故冠心病患者的病情變化符合“心病者，日中慧，夜半甚”的病情變化規律。

4.2 日出至日中加重

冠心病患者病情加重及死亡除了集中在夜間外，另一個高峰時期發生在日出至日中，研究[14]發現，急性心肌梗死患者胸痛出現時間有明顯的規律變化,上午6：00～12:00為高峰期，心血管病死亡時間以8：00～12:00最多。封銳等[15]統計了908例急性心肌梗死(AMI)患者的入院時間，上午(08:00～12:00)發病率最高，這與患者素體體質不同相關，心陽不足或陽氣過旺的患者，不能適應自然界這種陽氣由漸長而旺的變化過程。西醫發病機制主要為與心血管系統相關的血漿皮質醇、血小板聚集、腎上腺素、血壓晨峰等危險因素高峰出現在早上[16]。筆者認為其原因與晨峰高血壓加劇密切相關，血壓的節律異常是心血管病發生的重要危險因素。高血壓的病機為陰虛陽亢，痰、瘀貫穿始終。人體氣血陰陽運行的外在表現之一為血壓，血壓晨峰多出現在辰巳時（早晨8:00～10:00），此時陽氣開始升發，陽氣漸盛至極，陰虛無力制約陽，體內陽氣偏亢，陽浮于外致血壓升高，辰時為多氣多血的陽明經氣血流注時間，陽氣鼓動氣血，使血壓在晨間過高，與冠心病患者病情加重的時間一致[17]。

5 冠心病病情變化的五運六氣特點

冠心病的病情變化與每年運氣所主均存在相關性。運氣學說在“天人相應”的整體觀指導下，運用天干地支為推算工具來推算不同氣候變化周期模式中的發病情況[19]。后天運氣特征會影響著人體的發病特點，稱為時值運氣，時至而氣至，便為宇宙間的六元正氣，如果化非其時，便為邪氣。正如《素問·五運行大論》云：“非其時則邪，當其位則正”。

在天干五運方面，發現火運太過與水運太過之年冠心病的發病率均偏高，從五行生克制化及同氣相求看，心為陽臟，屬火，水克火，火運或水運太過會使心陽過亢或偏衰，與四時節律、晝夜節律冠心病患者病情加重的機理相同[19]。由于不同年份司天、在泉之氣不一樣，所以不能從司天在泉看出明顯的季節性，但研究發現陽明燥金司天之年發病人數最多，少陰君火在泉之年發病人數最多，正如《素問·至真要大論》曰: “歲少陰在泉，熱淫所勝……氣上沖胸”，在泉主下半年氣候，氣候炎熱，火氣偏勝，可見氣上沖胸，符合“心惡熱”理論[20]?；谖暹\六氣研究急性心肌梗死病人發病日期的月支分布發現，寅月(立春到驚蟄前1d)發病人數最多，辰月(清明到立夏前1d)發病人數最少；時支分布情況，午時、未時發病人數最多，這與耐夏不耐冬，冬春加重、夏季緩解、日中加重的說法一致[21]。2022年為壬寅年，木運太過，少陽相火司天，厥陰風木在泉，“少陽司天，火淫所勝……煩心胸中熱?！鄙訇栂嗷鹚咎熘?，氣候偏熱，冠心病患者病情加重或死亡，故在臨證時應兼以清心瀉火。探討冠心病發病規律的運氣學說可以為疾病的診療、預防提供依據，從而幫助患者降低發病的危險因素。

6 基于子午流注的擇時治療

時間治療學根據人體生理變化的節律及藥物作用的時間規律決定給藥時間和方法，以期獲得最佳療效并達到降低不良反應的目的?！端貑枴分杏涊d：“圣人之治病也，必知天氣陰陽，四時經紀”、“治不法天之際，不用地之理，則災害至矣”[22]。有研究根據一天中人的陰陽消長變化規律，于黎明陽氣開始升發時予以補陽，于黃昏陽氣衰陰氣漸盛時予以滋陰，觀察人體陰陽的變化情況，結果發現隨著陰陽的盛衰變化給藥療效顯著[23]。

其根據十二條經脈在十二時辰中的氣血流注、盛衰開闔的規律，結合陰陽消長、五行相克、天干地支理論預測出臟腑經絡的氣血在某個時辰的盛或衰，有著“血氣應時而至為盛，血氣過時為衰”的說法，如心經氣血應時而至于午時（11:00～13:00），此時氣血最為旺盛，為心經的主令時辰，衰于未時（13:00～15：00）?，F代醫學認為冠心病主要為冠狀動脈的供血不能滿足心肌代謝的需血量，中醫的發病機制為心脈痹阻，心主血脈，與氣血的盛衰關系密切，午時氣血旺盛，陽氣也最為旺盛，使得心氣充足，血脈亦得以濡養，患者癥狀減輕，這也是冠心病患者午時發病少的原因，與晝夜節律中“日中慧”的特點一致。有研究證實了臟腑氣血盛衰在時間的差異性，蘇坤蓮[22]觀察20例冠心病慢性心衰患者NO、ET-1及BNP三者水平變化均存在子午時辰的差異性，發現上述三項數值在午時更接近正常水平，其差異性變化趨勢與子午流注理論心經氣血旺盛與衰弱變化相符。

按照十二經脈的氣血流注次序與十二時辰配屬，遵循“虛補母,實其子”的原則來取五輸穴治病，這種方法稱之為“子午流注納子法”。有研究運用此方法，在心經開穴時間午時（11:00～13:00），選取雙心俞、膻中、雙內關穴進行貼敷，可有效改善穩定性勞力型心絞痛病人的臨床癥狀和生活質量，安全性較好[24]。費凱等[25]在午時進行穴位貼敷治療陽虛痰濁血瘀不穩定型心絞痛患者有效改善胸悶、胸痛等癥狀，臨床療效明顯。亦有研究采用此法選取午時針刺心經原穴神門穴，聯合中藥安神護目罩治療冠心病室性早搏失眠患者，可以達到緩解心悸、胸悶痛、安眠的作用[26]?？梢?，基于子午流注理論在該經的主令之時選取相應的腧穴進行針刺、貼敷等治療方法，可以收獲較好的療效。

7 小結

自然界之外環境和機體本身之內環境的共同作用使疾病隨四時、陰陽的變化呈現加重甚至死亡的時間規律。綜上，冠心病患者病情變化的時間規律為冬季夜間加重、夏季日出至日中加重。準確把握疾病的變化規律，順乎自然，擇時治療可以提高冠心病的治療效果。冠心病發病節律除受自然界陰陽消長、交感影響外，亦受情志、社會環境等因素影響。人類順應自然界的天道運行，則陽氣固密，正氣充足，抵御外邪不傷害身體，做到“傳精神，服天氣，而通神明”，陽氣充足，人的精神意志亦調順，通過適時的調護，可減少心血管事件的發生。

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